Formulieren na afspraak

U heeft telefonisch contact gehad met de praktijk en aan u is gevraagd om een formulier in te vullen.

Bij Formulier 1: Vul uw naam, geboortedatum en naam van uw huisarts in en vul de vragenlijst in.

Bij Formulier 2: Vul uw naam, geboortedatum en naam van uw huisarts in, lees zorgvuldig de instructie en vul uw waardes in.

Bij Formulier 3: Noteer uw naam, geboortedatum en de naam van uw huisarts bovenaan op het formulier en vul de vragenlijst in.

Bij Formulier 4: Noteer uw persoonsgegevens, de naam van uw huisarts en eventueel kinderen <16 jaar.

Vergeet uw handtekening niet!

Bij Formulier(en) 5: Bespreek uw wensen met uw huisarts via (telefonisch) spreekuur en vul daarna uw persoonsgegevens en behandelwensen in op de verklaring(en) en onderteken deze. Maak een kopie van het formulier en bewaar deze.