• Formulieren na afspraak

    U heeft net contact gehad met de praktijk en aan u is gevraagd om een formulier van onze website in te vullen en naar ons te versturen

  • Hoe werkt het?

    1

    Ik wil een formulier invullen

    U heeft telefonisch contact gehad met de praktijk en aan u is gevraagd om een formulier in te vullen.

    2

    Kies het juiste formulier

    Klik op het formulier om deze uit te printen

    Formulier 1: Astma

    (ACQ)

    Formulier 2: Bloeddruk

    (thuismetingen)

    Formulier 3: COPD

    (ziektelastmeter)

    Formulier 4: LSP

    (toestemmingsformulier)

    Zie hieronder een aantal formulieren betreffende behandelwensen tijdens uw laatste levensfase:

    Formulier 5a: Behandelverbod

    Formulier 5b: Wilsverklaring

    Formulier 5c: Euthanasieverklaring

    3

    Vul het formulier in

    Bij Formulier 1: Vul uw naam, geboortedatum en naam van uw huisarts in en vul de vragenlijst in.

     

    Bij Formulier 2: Vul uw naam, geboortedatum en naam van uw huisarts in, lees zorgvuldig de instructie en vul uw waardes in.

     

    Bij Formulier 3: Noteer uw naam, geboortedatum en de naam van uw huisarts bovenaan op het formulier en vul de vragenlijst in.

     

    Bij Formulier 4: Noteer uw persoonsgegevens, de naam van uw huisarts en eventueel kinderen <16 jaar.

    Vergeet uw handtekening niet!

     

    Bij Formulier(en) 5: Bespreek uw wensen met uw huisarts via (telefonisch) spreekuur en vul daarna uw persoonsgegevens en behandelwensen in op de verklaring(en) en onderteken deze. Maak een kopie van het formulier en bewaar deze.

    4

    Kies een verzendoptie

    Optie 1: Verzend het formulier per post t.a.v. DOC5 Formulieren naar dit adres.

     

    Optie 2: Kom langs de praktijk en doe het formulier - in een gesloten envelop t.a.v DOC5 Formulieren - in de brievenbus rechts van de ingang van Pantaleon nr. 2.

     

    Optie 3: Neem telefonisch contact op met de praktijk, de assistente geeft u dan een mailadres waarnaar u het formulier digitaal toe kunt sturen.

    Cookie Use
    We use cookies to ensure a smooth browsing experience. By continuing we assume you accept the use of cookies.
    Learn More